今日竹山網消息 為認真貫徹《省衛生廳關于推廣新農合門診統籌補償模式的指導意見》（鄂衛辦發〔2009〕129號）文件精神，全面落實全省新農合工作電視電話會議精神及新醫改方案相關要求，進一步完善新農合制度，使有限的新農合基金發揮最大的效應，在深刻總結今年7月實施的一個鄉鎮一個行政村作為新農合門診統籌試點經驗的基礎上，從11月1日起，將在17 個鄉鎮全面推行門診統籌工作。至此，我縣實行了以“大病住院統籌+門診統籌”為主、以慢性病門診+分娩補助為輔的新農合綜合補償模式，全縣36、7萬參合農民都將享受門診就診和住院醫療費用的報銷。
門診統籌補償模式是以鄉、村兩級醫療機構的門診服務為主體，以滿足農民常見病、多發病的診治為需求，對參合農民普通門診發生的醫藥費用按比例進行補償，每日限額，年度封頂。對醫療機構實行“超支按比例分擔”，嚴格控制門診費用的不合理增長，確保農民受益，力求基金平衡和高效使用。其意義在于充分發揮新農合制度互助共濟的作用，引導農民有病早治，擴大參合農民受益面，提高參合農民受益水平，讓農民充分感受公共財政的惠民政策 。推行門診統籌是深入推進新農合，貫徹落實十七屆及其三中全會精神，踐行科學發展觀，促進農村體制改革，實現人人享有較高質量的免費公共衛生服務和安全有效、方便價廉的基本醫療衛生服務的重大舉措，是新農合制度在新的起點上平穩、健康、可持續發展，是2009年新農合工作的重點。
我縣新農合門診統籌實行“縣級監督指導、鄉鎮統籌管理”的管理體制，縣級重點監控門診基金安全，各鄉鎮配備1-2名專業人員負責門診審核工作，重點加強冒名頂替、大處方、代報騙取等違法違規行為的查處，并監督定點醫療機構將每月門診醫藥費用補償情況進行公示。凡2010年度已參合農民自2009年11月1日起，憑《新型農村合作醫療證》、基金收費收據及本人身份證明均可在鄉、村兩級新型農村合作醫療門診統籌定點醫療機構自主選擇就醫就診，可按《竹山縣新型農村合作醫療門診統籌實施方案（試行）》規定，在本鄉鎮衛生院或本村衛生室享受門診統籌核銷補助。補償范圍包括診查費、治療費、醫技檢查費、目錄內藥費等，農民常用的針灸、火罐等也可補償。補償比例為：在本村衛生室或衛生所（社區服務中心、鄉鎮衛生院除本部門診外的門診）門診醫藥費補助30%，日次補助封頂線為8元；在鄉鎮衛生院本部門診醫藥費、檢查費按30%補償，日次補助封頂線為12元。以家庭為單位，每人平均門診補助年累計封頂線為100元。
為了確保門診統籌工作的順利實施，我縣對新農合三方主體(經辦機構、定點醫療機構、參合農民)的監督與管理是關鍵，因此采取了以下措施——
一是強化現場監督與檢查。加強定點醫療機構監管是新農合制度完善和可持續發展的重要保證。門診統籌實行“縣鄉共管”管理模式，由于大部分農民門診就診是在村衛生室，門診統籌工作的監管重點是在村級，難點也在村級，因此，將職能明確在鄉鎮合管辦時，要求鄉鎮衛生院要積極配合、參與對村級衛生室的監管。同時建立日常巡查和定期抽查制度，加強對定點醫療機構服務行為的實時監控和評價考核。
二是嚴格核實門診統籌補助資料。我縣實行“兩查、兩審、三統一、四相符”，“兩查”就是查處方是否規范、用藥是否合理、收費是否標準，查藥品價格是否低廉、進貨渠道是否正規、藥品質量是否可靠；“兩審”就是審查就醫患者身份是否真實，審查操作程序是否規范；“三統一”就是統一補助程序，統一報銷目錄，統一檔案管理。 “四相符”就是門診補償登記表、門診處方、參合農民合作醫療證記錄、門診補償臺帳（新農合信息網上一致）必須做到相符。補助資料要求真實、齊全，縣、鄉兩級經辦人員在審核過程中若發現有一項不相符或補償資料欠真實，可在劃撥門診補償費用時直接予以扣減。
三是實行新農合信息系統管理一體化。現代化的管理信息系統是保障新農合有效遠轉的手段和平臺。建立參合農民的基本信息庫，把推廣計算機信息技術作為申報門診統籌定點醫療機構的必備條件之一。加快新農合信息化建設的步伐，普及縣、鄉鎮衛生院HIS（醫院管理信息系統）與新農合信息系統的連接，加強村級衛生室微機管理建設，確保鄉村兩級定點醫療機構在實施門診補償時實行微機化操作，相關數據錄入新農合管理信息系統，提高門診補償效率，強化監管效率和質量。完善管理平臺和信息數據系統，逐步實現包括門診統籌在內的新農合網絡傳輸和網上監控，以信息化促進新農合管理的科學化、規范化。目前，全縣80余家村衛生室已實現了新農合信息系統網絡覆蓋，并且在擂鼓鎮推行醫療卡管理。
四是建立門診處方額度控制制度。嚴格控制定點醫療機構次均門診費用，不得分解處方增加門診補助次數、不得開大處方達到單次補助封頂。定點村衛生室每月平均處方金額控制在28元，鄉鎮衛生院每月平均處方金額控制在40元以下，超額部分在劃撥門診統籌補償費用時直接予以扣減?！?
五是實行協議化管理?？h合管辦與鄉鎮衛生院、村衛生室簽訂三方協議，明確各自權利和責任，實行協議化管理。
六是實行信息公示公開制度。鄉鎮衛生院、村衛生室將新農合基本藥物目錄及常用藥品價格、門診統籌補償標準等內容上墻公示，同時鄉鎮衛生院每月公示本鄉鎮門診統籌費用補償情況，村衛生室每月公示本村門診統籌補償情況，接受群眾監督。同時縣合管辦將各定點醫療機構次均門診費用和目錄外用藥情況以互相比較的方式向社會公布。
七是建立風險共擔機制，有效防范門診基金透支風險。為有效防范風險，建立了鄉、村兩級醫療機構風險共擔機制，即門診醫療補償金出現透支后，用風險基金予以補充，若風險基金仍不能補充透支的，由村衛生室和鄉鎮衛生院按獲得的補償費用比例相應承擔（參合農民不承擔風險），以此增強鄉、村兩級醫療機構自我約束力，控制費用不合理增長。
八是建立獎懲制度。對在門診統籌工作中能認真履行職責，積極工作并取得顯著成績的單位與個人予以表彰，對在提供醫療服務和補償過程中有違規傾向的及時予以通報批評和備案，對發生超標收費、套取基金、分解處方等違規行為的，給予處罰，情節嚴重的取消定點資格，直至取消定點醫療機構執業資格、執業醫師資格和鄉村醫生執業資格。
我縣新農合門診統籌將以“新醫改”的實施為契機，通過采取以上八項措施，為我縣新農合制度的安全運行提供“立體化”的保障條件。管理隊伍建到鄉鎮，提高了合管隊伍的辦事能力，監管有人力保證；對鄉、村醫療機構的醫務人員進行培訓，監管上實現了“關口”前移，為門診統籌的監管提供了組織保障；新農合信息網絡連到鄉村，監管有科技手段支撐。始終堅持以農民利益為核心，不斷探索完善創新新農合制度，堅持“住院統籌”與“門診統籌”相結合，堅持“控制費用”與“方便核銷”相結合，努力實現“大病有保障、門診有補償，看病花錢少、報銷很方便”、讓參合農民更受益的目標。因此，隨著門診統籌的推進，門診受益面將逐年擴大，農民健康保健意識將明顯增強，促進了農民有病及時就醫，減少“小病拖、大病扛”的現象，有效調動了農民參合的積極性，參合率逐年上升，同時遏制了“門診”轉“住院”、小病大治的現象。把門診統籌延伸到村衛生室，讓參合農民在家門口看病、在家門口報銷，農民滿意了。鄉村醫生回到了新農合體系內，由消極抵制者變成了積極支持者。這都為我縣的新農合制度的健康、持續、規范運行奠定了堅實的基礎。（張勇）
門診統籌補償模式是以鄉、村兩級醫療機構的門診服務為主體，以滿足農民常見病、多發病的診治為需求，對參合農民普通門診發生的醫藥費用按比例進行補償，每日限額，年度封頂。對醫療機構實行“超支按比例分擔”，嚴格控制門診費用的不合理增長，確保農民受益，力求基金平衡和高效使用。其意義在于充分發揮新農合制度互助共濟的作用，引導農民有病早治，擴大參合農民受益面，提高參合農民受益水平，讓農民充分感受公共財政的惠民政策 。推行門診統籌是深入推進新農合，貫徹落實十七屆及其三中全會精神，踐行科學發展觀，促進農村體制改革，實現人人享有較高質量的免費公共衛生服務和安全有效、方便價廉的基本醫療衛生服務的重大舉措，是新農合制度在新的起點上平穩、健康、可持續發展，是2009年新農合工作的重點。
我縣新農合門診統籌實行“縣級監督指導、鄉鎮統籌管理”的管理體制，縣級重點監控門診基金安全，各鄉鎮配備1-2名專業人員負責門診審核工作，重點加強冒名頂替、大處方、代報騙取等違法違規行為的查處，并監督定點醫療機構將每月門診醫藥費用補償情況進行公示。凡2010年度已參合農民自2009年11月1日起，憑《新型農村合作醫療證》、基金收費收據及本人身份證明均可在鄉、村兩級新型農村合作醫療門診統籌定點醫療機構自主選擇就醫就診，可按《竹山縣新型農村合作醫療門診統籌實施方案（試行）》規定，在本鄉鎮衛生院或本村衛生室享受門診統籌核銷補助。補償范圍包括診查費、治療費、醫技檢查費、目錄內藥費等，農民常用的針灸、火罐等也可補償。補償比例為：在本村衛生室或衛生所（社區服務中心、鄉鎮衛生院除本部門診外的門診）門診醫藥費補助30%，日次補助封頂線為8元；在鄉鎮衛生院本部門診醫藥費、檢查費按30%補償，日次補助封頂線為12元。以家庭為單位，每人平均門診補助年累計封頂線為100元。
為了確保門診統籌工作的順利實施，我縣對新農合三方主體(經辦機構、定點醫療機構、參合農民)的監督與管理是關鍵，因此采取了以下措施——
一是強化現場監督與檢查。加強定點醫療機構監管是新農合制度完善和可持續發展的重要保證。門診統籌實行“縣鄉共管”管理模式，由于大部分農民門診就診是在村衛生室，門診統籌工作的監管重點是在村級，難點也在村級，因此，將職能明確在鄉鎮合管辦時，要求鄉鎮衛生院要積極配合、參與對村級衛生室的監管。同時建立日常巡查和定期抽查制度，加強對定點醫療機構服務行為的實時監控和評價考核。
二是嚴格核實門診統籌補助資料。我縣實行“兩查、兩審、三統一、四相符”，“兩查”就是查處方是否規范、用藥是否合理、收費是否標準，查藥品價格是否低廉、進貨渠道是否正規、藥品質量是否可靠；“兩審”就是審查就醫患者身份是否真實，審查操作程序是否規范；“三統一”就是統一補助程序，統一報銷目錄，統一檔案管理。 “四相符”就是門診補償登記表、門診處方、參合農民合作醫療證記錄、門診補償臺帳（新農合信息網上一致）必須做到相符。補助資料要求真實、齊全，縣、鄉兩級經辦人員在審核過程中若發現有一項不相符或補償資料欠真實，可在劃撥門診補償費用時直接予以扣減。
三是實行新農合信息系統管理一體化。現代化的管理信息系統是保障新農合有效遠轉的手段和平臺。建立參合農民的基本信息庫，把推廣計算機信息技術作為申報門診統籌定點醫療機構的必備條件之一。加快新農合信息化建設的步伐，普及縣、鄉鎮衛生院HIS（醫院管理信息系統）與新農合信息系統的連接，加強村級衛生室微機管理建設，確保鄉村兩級定點醫療機構在實施門診補償時實行微機化操作，相關數據錄入新農合管理信息系統，提高門診補償效率，強化監管效率和質量。完善管理平臺和信息數據系統，逐步實現包括門診統籌在內的新農合網絡傳輸和網上監控，以信息化促進新農合管理的科學化、規范化。目前，全縣80余家村衛生室已實現了新農合信息系統網絡覆蓋，并且在擂鼓鎮推行醫療卡管理。
四是建立門診處方額度控制制度。嚴格控制定點醫療機構次均門診費用，不得分解處方增加門診補助次數、不得開大處方達到單次補助封頂。定點村衛生室每月平均處方金額控制在28元，鄉鎮衛生院每月平均處方金額控制在40元以下，超額部分在劃撥門診統籌補償費用時直接予以扣減?！?
五是實行協議化管理?？h合管辦與鄉鎮衛生院、村衛生室簽訂三方協議，明確各自權利和責任，實行協議化管理。
六是實行信息公示公開制度。鄉鎮衛生院、村衛生室將新農合基本藥物目錄及常用藥品價格、門診統籌補償標準等內容上墻公示，同時鄉鎮衛生院每月公示本鄉鎮門診統籌費用補償情況，村衛生室每月公示本村門診統籌補償情況，接受群眾監督。同時縣合管辦將各定點醫療機構次均門診費用和目錄外用藥情況以互相比較的方式向社會公布。
七是建立風險共擔機制，有效防范門診基金透支風險。為有效防范風險，建立了鄉、村兩級醫療機構風險共擔機制，即門診醫療補償金出現透支后，用風險基金予以補充，若風險基金仍不能補充透支的，由村衛生室和鄉鎮衛生院按獲得的補償費用比例相應承擔（參合農民不承擔風險），以此增強鄉、村兩級醫療機構自我約束力，控制費用不合理增長。
八是建立獎懲制度。對在門診統籌工作中能認真履行職責，積極工作并取得顯著成績的單位與個人予以表彰，對在提供醫療服務和補償過程中有違規傾向的及時予以通報批評和備案，對發生超標收費、套取基金、分解處方等違規行為的，給予處罰，情節嚴重的取消定點資格，直至取消定點醫療機構執業資格、執業醫師資格和鄉村醫生執業資格。
我縣新農合門診統籌將以“新醫改”的實施為契機，通過采取以上八項措施，為我縣新農合制度的安全運行提供“立體化”的保障條件。管理隊伍建到鄉鎮，提高了合管隊伍的辦事能力，監管有人力保證；對鄉、村醫療機構的醫務人員進行培訓，監管上實現了“關口”前移，為門診統籌的監管提供了組織保障；新農合信息網絡連到鄉村，監管有科技手段支撐。始終堅持以農民利益為核心，不斷探索完善創新新農合制度，堅持“住院統籌”與“門診統籌”相結合，堅持“控制費用”與“方便核銷”相結合，努力實現“大病有保障、門診有補償，看病花錢少、報銷很方便”、讓參合農民更受益的目標。因此，隨著門診統籌的推進，門診受益面將逐年擴大，農民健康保健意識將明顯增強，促進了農民有病及時就醫，減少“小病拖、大病扛”的現象，有效調動了農民參合的積極性，參合率逐年上升，同時遏制了“門診”轉“住院”、小病大治的現象。把門診統籌延伸到村衛生室，讓參合農民在家門口看病、在家門口報銷，農民滿意了。鄉村醫生回到了新農合體系內，由消極抵制者變成了積極支持者。這都為我縣的新農合制度的健康、持續、規范運行奠定了堅實的基礎。（張勇）
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